Ишемия на экг рекомендации

Содержание
  1. Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг
  2. Подробное описание метода диагностики
  3. На чем основана?
  4. Что такое ишемия миокарда?
  5. Патогенез заболевания на ЭКГ
  6. Дополнительные обследования
  7. Проявления ишемии на электрокардиограмме
  8. Локализация участка ишемии на ЭКГ
  9. Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни
  10. Выводы
  11. Клинические рекомендации при ИБС
  12. Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца
  13. Определения и патофизиология
  14. Естественное течение и прогноз
  15. Диагноз
  16. Симптомы
  17. Неинвазивные методы исследования
  18. Пошаговый подход к диагностике ИБС
  19. Претестовая вероятность ИБС
  20. Принципы применения неинвазивных тестов
  21. Стресс ЭКГ
  22. Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда
  23. Коронароангиография
  24. Микроваскулярная стенокардия
  25. Вазоспастическая стенокардия
  26. Ишемия на экг рекомендации
  27. Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде
  28. Электрокардиографические признаки ИБС
  29. Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг
  30. Подробное описание метода диагностики
  31. На чем основана?
  32. Что такое ишемия миокарда?
  33. Патогенез заболевания на ЭКГ
  34. Дополнительные обследования
  35. Проявления ишемии на электрокардиограмме
  36. Локализация участка ишемии на ЭКГ
  37. Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни
  38. Выводы
  39. Клинические рекомендации при ИБС
  40. Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца
  41. Определения и патофизиология
  42. Естественное течение и прогноз
  43. Диагноз
  44. Симптомы
  45. Неинвазивные методы исследования
  46. Пошаговый подход к диагностике ИБС
  47. Претестовая вероятность ИБС
  48. Принципы применения неинвазивных тестов
  49. Стресс ЭКГ
  50. Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда
  51. Коронароангиография
  52. Микроваскулярная стенокардия
  53. Вазоспастическая стенокардия
  54. Ишемия на экг рекомендации
  55. Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде
  56. Электрокардиографические признаки ИБС
  57. Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг
  58. Подробное описание метода диагностики
  59. На чем основана?
  60. Что такое ишемия миокарда?
  61. Патогенез заболевания на ЭКГ
  62. Дополнительные обследования
  63. Проявления ишемии на электрокардиограмме
  64. Локализация участка ишемии на ЭКГ
  65. Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни
  66. Выводы
  67. Клинические рекомендации при ИБС
  68. Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца
  69. Определения и патофизиология
  70. Естественное течение и прогноз
  71. Диагноз
  72. Симптомы
  73. Неинвазивные методы исследования
  74. Пошаговый подход к диагностике ИБС
  75. Претестовая вероятность ИБС
  76. Принципы применения неинвазивных тестов
  77. Стресс ЭКГ
  78. Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда
  79. Коронароангиография
  80. Микроваскулярная стенокардия
  81. Вазоспастическая стенокардия
  82. Ишемия на экг рекомендации
  83. Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде
  84. Электрокардиографические признаки ИБС
  85. Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг
  86. Подробное описание метода диагностики
  87. На чем основана?
  88. Что такое ишемия миокарда?
  89. Патогенез заболевания на ЭКГ
  90. Дополнительные обследования
  91. Проявления ишемии на электрокардиограмме
  92. Локализация участка ишемии на ЭКГ
  93. Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни
  94. Выводы
  95. Клинические рекомендации при ИБС
  96. Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца
  97. Определения и патофизиология
  98. Естественное течение и прогноз
  99. Диагноз
  100. Симптомы
  101. Неинвазивные методы исследования
  102. Пошаговый подход к диагностике ИБС
  103. Претестовая вероятность ИБС
  104. Принципы применения неинвазивных тестов
  105. Стресс ЭКГ
  106. Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда
  107. Коронароангиография
  108. Микроваскулярная стенокардия
  109. Вазоспастическая стенокардия
  110. Ишемия на экг рекомендации
  111. Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде
  112. Электрокардиографические признаки ИБС
  113. Источник: https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_ibs

Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг

Ишемия на экг рекомендации
Ишемия на экг рекомендации

Что покажет ЭКГ при ИБС? Это частый вопрос. Разберемся в нем подробнее.

ЭКГ – одна из самых информативных и доступных методик диагностики сердечных патологий, которая основана на регистрации импульсов, проходящих в сердце, и их графических записях в виде зубцов на бумажную пленку.

Подробное описание метода диагностики

На основании таких данных можно делать выводы не только об электрической активности этого органа, но и о структуре сердечной мышцы. Это означает, что при помощи ЭКГ представляется возможным диагностировать различные заболевания сердца.

Функционирование и сократительная активность сердца возможны благодаря тому, что в нем постоянно возникают спонтанные импульсы. В пределах нормы их источник локализуется в синусовом узле, который расположен рядом с правым предсердием.

Предназначение таких импульсов – проходить по проводящим нервным волокнам через все отделы сердечной мышцы, вызывая их сокращение. Когда импульс проходит через предсердия, а затем по желудочкам, происходит их поочередное сокращение, которое называется систолой.

В период, когда импульсы не возникают, сердце начинает расслабляться и возникает диастола.

На чем основана?

ЭКГ-диагностика основана на регистрации проведения электрических импульсов, которые возникают в сердце.

Для этого применяется электрокардиограф, принцип работы которого заключается в регистрации разницы биоэлектрических потенциалов, возникающих в разных отделах органа в момент сокращений и расслабления.

Подобные процессы записываются на термочувствительную бумагу в форме графика, который состоит из полусферических или остроконечных зубцов и горизонтальных линий в форме промежутков. ЭКГ при ИБС и стенокардии назначается очень часто.

Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность органа, необходимо зафиксировать электроды электрокардиографа на ногах и руках, а также на переднебоковой поверхности грудины слева. Это позволяет зарегистрировать все направления прохождения электрических импульсов.

Каждое из отведений говорит о том, что в них регистрируется прохождение импульса через конкретный участок сердца, благодаря чему врачи получают следующую информацию:

  • о расположении сердца в грудной клетке;
  • о структуре, толщине и характере кровообращения предсердий и желудочков;
  • о регулярности импульсов в синусовом узле;
  • о препятствиях на пути импульсов.

Что такое ишемия миокарда?

Узнаем, что такое ИБС (МКБ-10 I20- I25), или ишемическая болезнь сердца.

Сердце является самой мощной мышцей в теле человека. Оно может прокачивать до 7000 литров крови за сутки со скоростью 1,5 км/час, что можно сравнить с работой насоса. Наряду с этим сердце отличается высокой чувствительностью к кислородному голоданию, которое часто приводит к поражениям кардиальной ткани.

Главным методом в изучении сердечных заболеваний, в том числе и любой формы ИБС, является ЭКГ, которая представляет собой регистрацию электрических импульсов, проведенную во всех отведениях, что помогает обнаружить даже застарелые симптомы ишемии миокарда.

Пациентам, у которых ранее наблюдалась нехватка кислорода, стоит быть особо внимательными и регулярно проходить медицинское обследование, чтобы предупредить повторное возникновение спазмов коронарных артерий.

ИБС (МКБ-10 I20- I25) – это состояние, которое возникает вследствие нарушений притока артериальной крови к сердечной мышце на фоне закупорки коронарных сосудов или их спазма, и протекает в хронической или острой форме.

Когда в сердце не поступает необходимого ему объема кислорода, в просветах мышечных волокон формируются участки соединительной ткани, утратившие способность полноценно функционировать.

Процесс поражения сердечной мышцы всегда происходит с развитием незначительной ишемии, которая без соответствующей терапии со временем провоцирует возникновение истинного инфаркта.

Что можно увидеть на ЭКГ при ИБС, интересно многим.

Патогенез заболевания на ЭКГ

Патогенез ИБС следующий:

  1. Стабильная стенокардия, которая характеризуется давящей приступообразной болью в загрудинной области, которая возникает под воздействием физических нагрузок и постепенно проходит при устранении стрессовых условий. Чаще всего бывает ИБС с нарушением ритма.
  2. Нестабильная стенокардия, которая является промежуточным периодом между стабильной ишемией сердечной мышцы и развитием всевозможных осложнений. Ее основным клиническим симптомом является боль за грудиной, которая развивается даже в спокойном состоянии и может спровоцировать поражение клеток тканей сердца.
  3. Мелкоочаговый инфаркт миокарда, который является довольно коварным вариантом ИБС и характеризуется отсутствием на ЭКГ патологического зубца Q, а также микроскопическими очагами отмирания тканей. Часто данные нарушения остаются незамеченными, поскольку маскируются под приступ стенокардии в острой форме.
  4. Q-инфаркт миокарда. Самым опасным осложнением ишемии миокарда считается крупноочаговый инфаркт, который отличается трасмуральным поражением сердечной мышцы с элевацией сегмента S-T и формированием дополнительного зубца Q, сохраняющегося даже после абсолютного замещения некротических участков соединительной тканью.

Вот каким информативным может быть ЭКГ при ИБС.

Дополнительные обследования

Поскольку признаки ишемических процессов у некоторых подвидов данного заболевания совпадают, для определения инфаркта установлен ряд дополнительных обследований. К ранним маркерам некроза сердечной мышцы относятся креатинфосфокиназа и миоглобин.

Для наиболее точной диагностики через 7-9 часов целесообразно исследовать уровень тропонинов, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.

Элевация сегмента S-T иногда наблюдается не только при развитии инфаркта, она часто встречается при нестабильной стенокардии, вследствие чего необходимо учитывать все визуальные изменения зубцов на электрокардиограмме.

Проявления ишемии на электрокардиограмме

Однозначно ответить, как будут выглядеть результаты ЭКГ при ИБС на пленке, достаточно сложно.

При возникновении гипоксии сердечной мышцы перемещение электрических потенциалов незначительно замедляется, происходит выход из клеток ионов калия, что отрицательно сказывается на потенциалах покоя.

При этом запускаются компенсаторные процессы, сердце начинает перенапрягаться, развивается давящая боль за грудиной, пациента тревожит неприятное ощущение недостатка воздуха.

Характерными признаками ЭКГ при хронической ИБС и кислородном голодании сердечных тканей являются:

  • Косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента S-T.
  • Уменьшение зубца T, либо его перемещение ниже горизонтальной линии.
  • Расширение зубца T вследствие замедления реполяризации желудочков.
  • Возникновение патологического зубца Q при развитии крупноочагового некроза.
  • Динамика изменений на электрокардиограмме, что является признаком «свежести» патологического процесса.

ЭКГ признаки ИБС не должны остаться без внимания. Дополнительно на снимке могут появляться признаки аритмий и блокад, которые возникают в качестве осложнения ишемических процессов.

В большинстве случаев при развитии ишемии сердечной мышцы на ЭКГ комплекс QRS свою нормальную форму сохраняет, поскольку кислородная недостаточность преимущественно сказывается на восстановлении (реполяризации) желудочков, которой в пределах нормы завершается сердечный цикл.

Клинические рекомендации при ИБС будут приведены ниже.

Локализация участка ишемии на ЭКГ

Недостатку кислорода наиболее подвержен эндокард (внутренний слой), поскольку в него кровь поступает гораздо хуже, чем в эпикард, вследствие его получает значительно большее давление крови, которой наполнены желудочки.

Результаты ЭКГ могут существенно отличаться в зависимости от объема и расположения поврежденных кардиомиоцитов. На кислородное голодание миокарда зачастую указывают изменения сегмента S-T, например, это может заключаться в депрессии глубиной более 0,5 мм в двух или трех соседних отведениях. Такая депрессия бываетгоризонтальной и косонисходящей.

Изменения ЭКГ при ИБС могут быть напрямую связаны с участком ишемии. При этом наблюдается:

  • повреждение передней стенки левого желудочка в области эндокарда, что характеризуется высоким зубцом T и его острым концом, который отличается видимой симметричностью;
  • гипоксия передней части левого желудочка с поражением трансмуральной формы миокардиальной ткани, что представляет собой один из наиболее опасных вариантов кислородного голодания, при котором наблюдается сглаженный опущенный зубец T;
  • субэндокардиальная ишемия, которая локализуется рядом с эндокардом задней части левого желудочка, на этом варианте ЭКГ зубец T будет практически ровным и сниженным;
  • на субэпикардиальные ишемические нарушения на ЭКГ у передней стенки левого желудочка указывает отрицательный зубец T, имеющий острую верхушку;
  • поражение задней части левого желудочка трансмурального типа характеризуется высоким положительным зубцом T с острой верхушкой, размещенной симметрически.

Когда на снимке наблюдается косовосходящий сегмент S-T, это можно характеризовать наличием у пациента выраженной тахикардии. В подобном случае после устранения стрессового фактора и тахикардии результаты электрокардиограммы, как правило, показывают норму.

Если пациента удалось подвергнуть электрокардиографическому обследованию во время инфаркта в острой стадии, то на снимке можно визуализировать депрессию сегмента S-T косовосходящего типа, переходящую в «коронарные зубцы» T, которые характеризуются значительной амплитудой.

Расшифровку ЭКГ при ИБС долже осуществлять квалифицированный специалист.

Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни

Выраженность кислородного голодания миокарда на ЭКГ зависит во многом от тяжести и типа ишемического заболевания сердца. В случаях легкой гипоксии сердечной мышцы это явление можно обнаружить исключительно в процессе физической нагрузки, когда клиническая симптоматика выражена несущественно.

Примеры ЭКГ в зависимости от сложности патологического процесса:

  1. Если у пациента присутствует легкая ишемия, которая проявляется только при физической нагрузке, в состоянии покоя результат исследования будет нормальным. С наступлением приступа в период тренировки в отведении D будет наблюдаться депрессия сегмента S-T, что указывает на истинную ишемию. При этом в отведениях A и I может увеличиваться амплитуда зубца T, что указывает на нормальное протекание процесса реполяризации. Примерно на 10 минуте покоя в отведении D депрессия S-T сохраняется и отмечается углубление зубца T, что является прямым признаком гипоксии миокарда.
  2. При стабильной стенокардии приступы боли могут отмечаться уже после 15-минутной ходьбы. В состоянии покоя ЭКГ таких пациентов в большинстве ситуаций соответствует норме. После легкой физической нагрузки в определенных грудных отведениях (V4-V6) замечается косонисходящая депрессия S-T, а зубец T в трех стандартных отведениях будет отрицательным. Сердце такого больного быстро реагирует на нагрузку, и нарушения становятся заметными практически сразу. Какие еще формы ИБС бывают?
  3. Нестабильная стенокардия провоцирует высокую угрозу наступления инфаркта и, как правило, хорошо видна на кардиограмме. На наличие гипоксических нарушений при ишемии в передне-боковой части левого желудочка развиваются следующие изменения: косонисходящая депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец T в aVL, I, V2-V6. Часто на ЭКГ отмечаются одиночные экстрасистолы.
  4. Мелкоочаговый инфаркт напоминает стенокардию и зачастую остается незамеченным, причем диагностировать не-Q инфаркт помогает специфический тропониновый тест и внимательное изучение результатов ЭКГ. На некротические поражения сердечной мышцы при этом указывает депрессия S-T в отведениях V4-V5 и в V2-V6 – отрицательный зубец T с амплитудой в четвертом отведении.

Понятно, что результаты ЭКГ при ИБС разнятся в зависимости от вида патологии.

Выводы

В случае развития инфаркта сердечной мышцы, пациенты часто обращаются к медицинским специалистам за помощью, однако, когда речь идет о возникновении стенокардии, не все больные способны адекватно оценивать свое состояние. Для того, чтобы предотвратить переход данного патологического состояния в острую стадию, при ишемической болезни в анамнезе необходимо периодически проводить электрокардиографию.

Клинические рекомендации при ИБС

Основа консервативного лечения стабильной ИБС – модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

При избыточном весе настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости – коррекции диеты и/или подбор медикаментозного лечения ожирения диетологом.

Всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

Основные цели медикаментозного лечения:

  1. Устранение симптомов заболевания.
  2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Оптимальная медикаментозная терапия – как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

Источник: https://FB.ru/article/401194/ekg-pri-ibs-rasshifrovka-rezultatov-priznaki-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa-na-ekg

Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

Ишемия на экг рекомендации

В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I – исследования полезны и эффективны; IIА – данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ – данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III – исследование бесполезно.

Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А – имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С – рекомендации основаны на соглашении экспертов.

Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

  • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
  • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
  • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

Определения и патофизиология

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

  • обструкцию эпикардиальных артерий,
  • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
  • микроваскулярную дисфункцию,
  • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

Естественное течение и прогноз

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

Диагноз

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

Симптомы

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

Неинвазивные методы исследования

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

  • исключения альтернативной причины стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса (ФВ);
  • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

Пошаговый подход к диагностике ИБС

В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

Шаг 2 – применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

https://www.youtube.com/watch?v=-Ru4g_VXwko

Шаг 3 – неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

Претестовая вероятность ИБС

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

Принципы применения неинвазивных тестов

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов – оценка прогноза (стратификация риска).

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) – показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

Стресс ЭКГ

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

  • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
  • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

Показания для стресс-ЭхоКГ:

  • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

    Коронароангиография

    КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

    Микроваскулярная стенокардия

    Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

    • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
    • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
    • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

    Вазоспастическая стенокардия

    Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

    Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

    Енисеева Е.С.

    2013 г.

    Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

    Ишемия на экг рекомендации

    Ишемия на экг рекомендации

    Самое частое показание к проведению электрокардиографии (ЭКГ) – хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Этот метод используют для диагностики ишемических проявлений в миокарде, определения его сократимости, функции клапанов, осложнений, вызванных инфарктом, составления прогноза для пациента.

    ЭКГ – процедура регистрации электрических полей, образованных во время работы сердца. Это наиболее доступное, простое, быстрое и информативное исследование в кардиологии.

    Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде

    Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

    Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

    ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

    У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

    Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более.

    В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

    Рисунок. Причины сужения просвета венечных сосудов.

    Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

    Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

    1. Нарушения энергетического снабжения кардиомиоцитов.
    2. Изменения свойств и структуры клеточных мембран, активности ферментов и электролитного дисбаланса.
    3. Сбои генетической программы клеток миокарда.
    4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
    5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

    Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

    Ишемия не сохраняется длительно. Или адекватный кровоток в органе восстанавливается, или происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвим субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

    Классификация ИБС по МКБ-10:

    1. Стенокардия:
    2. Стабильная.
    3. Нестабильная.
    4. Со спазмом сосудов.
    5. Неуточненная.
    1. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
    2. Трансмуральный.
    3. Субэндокардиальный.
    4. Повторный.
    1. Осложнения ИМ.
    2. Другие формы:
    3. Безболевая ишемия.
    4. Тромбоз венечных сосудов.
    5. Острая ИБС.
    6. Синдром Дресслера.

    Электрокардиографические признаки ИБС

    Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

    Методики для выявления ишемии:

    1. Простая ЭКГ на 12 отведений.
    2. С дополнительными отведениями – для диагностики определенных локализаций ишемии, которые не регистрируются при обычном ЭКГ.
    3. Холтеровский мониторинг (запись кардиограммы на протяжении 24-48 часов).
    4. ЭКГ с физическими нагрузками (стресс-тест) – для определения скрытой патологии.
    5. С лекарственными пробами.

    У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

    • выявление скрытой коронарной недостаточности;
    • регистрация мимолетных нарушений ритма;
    • обозначение порога толерантности к физическим нагрузкам.

    Фото 1. Велоэргометрия.

    Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка).

    У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока.

    В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

    Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

    Тест прекращают, если возникают:

    • на ЭКГ изменения сегмента ST;
    • приступ загрудинных болей;
    • падение артериального давления;
    • повышение АД более 200 мм рт. ст.;
    • достижение пороговой ЧСС для данного возраста;
    • сильная одышка;
    • серьезные нарушения ритма;
    • головокружение, резкая слабость, тошнота;
    • отказ пациента.

    Фото 2. Тредмил-тест.

    Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

    Нагрузочные тесты противопоказаны при:

    • остром коронарном синдроме;
    • нестабильном течении стенокардии;
    • тяжелой недостаточности кровообращения;
    • инсульте;
    • тромбофлебите;
    • гипертоническом кризе;
    • тяжелых аритмиях;
    • декомпенсированных пороках сердца;
    • выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

    Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

    Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

    Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

    Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

    Вид смещенияИнтервал S-TЗубец Т
    ГоризонтальноеПараллельно и ниже изолинииПоложительный (+), отрицательный (-) или двухфазный
    Косое нисходящееПо мере удаления от комплекса ORS увеличивается степень депрессии S-T+/-, сглаженный
    Дугой, округлостью кверхуСтепень смещения разнится на всем протяжении, в форме дугиЛюбого вида
    Косое восходящееНаибольшая депрессия S-T находится сразу за QRSПоложительный, сглаженный
    КорытообразноеФорма дуги с выпуклостью, вершиной внизЛюбой вид
    Подъем сегмента S-T над изолиниейЗакругленный, дугой с вершиной книзуПоложительный, сглаженный

    Источник: https://ekzemat.ru/ishemija-na-jekg-rekomendacii/

    Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг

    Ишемия на экг рекомендации
    Ишемия на экг рекомендации

    Что покажет ЭКГ при ИБС? Это частый вопрос. Разберемся в нем подробнее.

    ЭКГ – одна из самых информативных и доступных методик диагностики сердечных патологий, которая основана на регистрации импульсов, проходящих в сердце, и их графических записях в виде зубцов на бумажную пленку.

    Подробное описание метода диагностики

    На основании таких данных можно делать выводы не только об электрической активности этого органа, но и о структуре сердечной мышцы. Это означает, что при помощи ЭКГ представляется возможным диагностировать различные заболевания сердца.

    Функционирование и сократительная активность сердца возможны благодаря тому, что в нем постоянно возникают спонтанные импульсы. В пределах нормы их источник локализуется в синусовом узле, который расположен рядом с правым предсердием.

    Предназначение таких импульсов – проходить по проводящим нервным волокнам через все отделы сердечной мышцы, вызывая их сокращение. Когда импульс проходит через предсердия, а затем по желудочкам, происходит их поочередное сокращение, которое называется систолой.

    В период, когда импульсы не возникают, сердце начинает расслабляться и возникает диастола.

    На чем основана?

    ЭКГ-диагностика основана на регистрации проведения электрических импульсов, которые возникают в сердце.

    Для этого применяется электрокардиограф, принцип работы которого заключается в регистрации разницы биоэлектрических потенциалов, возникающих в разных отделах органа в момент сокращений и расслабления.

    Подобные процессы записываются на термочувствительную бумагу в форме графика, который состоит из полусферических или остроконечных зубцов и горизонтальных линий в форме промежутков. ЭКГ при ИБС и стенокардии назначается очень часто.

    Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность органа, необходимо зафиксировать электроды электрокардиографа на ногах и руках, а также на переднебоковой поверхности грудины слева. Это позволяет зарегистрировать все направления прохождения электрических импульсов.

    Каждое из отведений говорит о том, что в них регистрируется прохождение импульса через конкретный участок сердца, благодаря чему врачи получают следующую информацию:

    • о расположении сердца в грудной клетке;
    • о структуре, толщине и характере кровообращения предсердий и желудочков;
    • о регулярности импульсов в синусовом узле;
    • о препятствиях на пути импульсов.

    Что такое ишемия миокарда?

    Узнаем, что такое ИБС (МКБ-10 I20- I25), или ишемическая болезнь сердца.

    Сердце является самой мощной мышцей в теле человека. Оно может прокачивать до 7000 литров крови за сутки со скоростью 1,5 км/час, что можно сравнить с работой насоса. Наряду с этим сердце отличается высокой чувствительностью к кислородному голоданию, которое часто приводит к поражениям кардиальной ткани.

    Главным методом в изучении сердечных заболеваний, в том числе и любой формы ИБС, является ЭКГ, которая представляет собой регистрацию электрических импульсов, проведенную во всех отведениях, что помогает обнаружить даже застарелые симптомы ишемии миокарда.

    Пациентам, у которых ранее наблюдалась нехватка кислорода, стоит быть особо внимательными и регулярно проходить медицинское обследование, чтобы предупредить повторное возникновение спазмов коронарных артерий.

    ИБС (МКБ-10 I20- I25) – это состояние, которое возникает вследствие нарушений притока артериальной крови к сердечной мышце на фоне закупорки коронарных сосудов или их спазма, и протекает в хронической или острой форме.

    Когда в сердце не поступает необходимого ему объема кислорода, в просветах мышечных волокон формируются участки соединительной ткани, утратившие способность полноценно функционировать.

    Процесс поражения сердечной мышцы всегда происходит с развитием незначительной ишемии, которая без соответствующей терапии со временем провоцирует возникновение истинного инфаркта.

    Что можно увидеть на ЭКГ при ИБС, интересно многим.

    Патогенез заболевания на ЭКГ

    Патогенез ИБС следующий:

    1. Стабильная стенокардия, которая характеризуется давящей приступообразной болью в загрудинной области, которая возникает под воздействием физических нагрузок и постепенно проходит при устранении стрессовых условий. Чаще всего бывает ИБС с нарушением ритма.
    2. Нестабильная стенокардия, которая является промежуточным периодом между стабильной ишемией сердечной мышцы и развитием всевозможных осложнений. Ее основным клиническим симптомом является боль за грудиной, которая развивается даже в спокойном состоянии и может спровоцировать поражение клеток тканей сердца.
    3. Мелкоочаговый инфаркт миокарда, который является довольно коварным вариантом ИБС и характеризуется отсутствием на ЭКГ патологического зубца Q, а также микроскопическими очагами отмирания тканей. Часто данные нарушения остаются незамеченными, поскольку маскируются под приступ стенокардии в острой форме.
    4. Q-инфаркт миокарда. Самым опасным осложнением ишемии миокарда считается крупноочаговый инфаркт, который отличается трасмуральным поражением сердечной мышцы с элевацией сегмента S-T и формированием дополнительного зубца Q, сохраняющегося даже после абсолютного замещения некротических участков соединительной тканью.

    Вот каким информативным может быть ЭКГ при ИБС.

    Дополнительные обследования

    Поскольку признаки ишемических процессов у некоторых подвидов данного заболевания совпадают, для определения инфаркта установлен ряд дополнительных обследований. К ранним маркерам некроза сердечной мышцы относятся креатинфосфокиназа и миоглобин.

    Для наиболее точной диагностики через 7-9 часов целесообразно исследовать уровень тропонинов, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.

    Элевация сегмента S-T иногда наблюдается не только при развитии инфаркта, она часто встречается при нестабильной стенокардии, вследствие чего необходимо учитывать все визуальные изменения зубцов на электрокардиограмме.

    Проявления ишемии на электрокардиограмме

    Однозначно ответить, как будут выглядеть результаты ЭКГ при ИБС на пленке, достаточно сложно.

    При возникновении гипоксии сердечной мышцы перемещение электрических потенциалов незначительно замедляется, происходит выход из клеток ионов калия, что отрицательно сказывается на потенциалах покоя.

    При этом запускаются компенсаторные процессы, сердце начинает перенапрягаться, развивается давящая боль за грудиной, пациента тревожит неприятное ощущение недостатка воздуха.

    Характерными признаками ЭКГ при хронической ИБС и кислородном голодании сердечных тканей являются:

    • Косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента S-T.
    • Уменьшение зубца T, либо его перемещение ниже горизонтальной линии.
    • Расширение зубца T вследствие замедления реполяризации желудочков.
    • Возникновение патологического зубца Q при развитии крупноочагового некроза.
    • Динамика изменений на электрокардиограмме, что является признаком «свежести» патологического процесса.

    ЭКГ признаки ИБС не должны остаться без внимания. Дополнительно на снимке могут появляться признаки аритмий и блокад, которые возникают в качестве осложнения ишемических процессов.

    В большинстве случаев при развитии ишемии сердечной мышцы на ЭКГ комплекс QRS свою нормальную форму сохраняет, поскольку кислородная недостаточность преимущественно сказывается на восстановлении (реполяризации) желудочков, которой в пределах нормы завершается сердечный цикл.

    Клинические рекомендации при ИБС будут приведены ниже.

    Локализация участка ишемии на ЭКГ

    Недостатку кислорода наиболее подвержен эндокард (внутренний слой), поскольку в него кровь поступает гораздо хуже, чем в эпикард, вследствие его получает значительно большее давление крови, которой наполнены желудочки.

    Результаты ЭКГ могут существенно отличаться в зависимости от объема и расположения поврежденных кардиомиоцитов. На кислородное голодание миокарда зачастую указывают изменения сегмента S-T, например, это может заключаться в депрессии глубиной более 0,5 мм в двух или трех соседних отведениях. Такая депрессия бываетгоризонтальной и косонисходящей.

    Изменения ЭКГ при ИБС могут быть напрямую связаны с участком ишемии. При этом наблюдается:

    • повреждение передней стенки левого желудочка в области эндокарда, что характеризуется высоким зубцом T и его острым концом, который отличается видимой симметричностью;
    • гипоксия передней части левого желудочка с поражением трансмуральной формы миокардиальной ткани, что представляет собой один из наиболее опасных вариантов кислородного голодания, при котором наблюдается сглаженный опущенный зубец T;
    • субэндокардиальная ишемия, которая локализуется рядом с эндокардом задней части левого желудочка, на этом варианте ЭКГ зубец T будет практически ровным и сниженным;
    • на субэпикардиальные ишемические нарушения на ЭКГ у передней стенки левого желудочка указывает отрицательный зубец T, имеющий острую верхушку;
    • поражение задней части левого желудочка трансмурального типа характеризуется высоким положительным зубцом T с острой верхушкой, размещенной симметрически.

    Когда на снимке наблюдается косовосходящий сегмент S-T, это можно характеризовать наличием у пациента выраженной тахикардии. В подобном случае после устранения стрессового фактора и тахикардии результаты электрокардиограммы, как правило, показывают норму.

    Если пациента удалось подвергнуть электрокардиографическому обследованию во время инфаркта в острой стадии, то на снимке можно визуализировать депрессию сегмента S-T косовосходящего типа, переходящую в «коронарные зубцы» T, которые характеризуются значительной амплитудой.

    Расшифровку ЭКГ при ИБС долже осуществлять квалифицированный специалист.

    Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни

    Выраженность кислородного голодания миокарда на ЭКГ зависит во многом от тяжести и типа ишемического заболевания сердца. В случаях легкой гипоксии сердечной мышцы это явление можно обнаружить исключительно в процессе физической нагрузки, когда клиническая симптоматика выражена несущественно.

    Примеры ЭКГ в зависимости от сложности патологического процесса:

    1. Если у пациента присутствует легкая ишемия, которая проявляется только при физической нагрузке, в состоянии покоя результат исследования будет нормальным. С наступлением приступа в период тренировки в отведении D будет наблюдаться депрессия сегмента S-T, что указывает на истинную ишемию. При этом в отведениях A и I может увеличиваться амплитуда зубца T, что указывает на нормальное протекание процесса реполяризации. Примерно на 10 минуте покоя в отведении D депрессия S-T сохраняется и отмечается углубление зубца T, что является прямым признаком гипоксии миокарда.
    2. При стабильной стенокардии приступы боли могут отмечаться уже после 15-минутной ходьбы. В состоянии покоя ЭКГ таких пациентов в большинстве ситуаций соответствует норме. После легкой физической нагрузки в определенных грудных отведениях (V4-V6) замечается косонисходящая депрессия S-T, а зубец T в трех стандартных отведениях будет отрицательным. Сердце такого больного быстро реагирует на нагрузку, и нарушения становятся заметными практически сразу. Какие еще формы ИБС бывают?
    3. Нестабильная стенокардия провоцирует высокую угрозу наступления инфаркта и, как правило, хорошо видна на кардиограмме. На наличие гипоксических нарушений при ишемии в передне-боковой части левого желудочка развиваются следующие изменения: косонисходящая депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец T в aVL, I, V2-V6. Часто на ЭКГ отмечаются одиночные экстрасистолы.
    4. Мелкоочаговый инфаркт напоминает стенокардию и зачастую остается незамеченным, причем диагностировать не-Q инфаркт помогает специфический тропониновый тест и внимательное изучение результатов ЭКГ. На некротические поражения сердечной мышцы при этом указывает депрессия S-T в отведениях V4-V5 и в V2-V6 – отрицательный зубец T с амплитудой в четвертом отведении.

    Понятно, что результаты ЭКГ при ИБС разнятся в зависимости от вида патологии.

    Выводы

    В случае развития инфаркта сердечной мышцы, пациенты часто обращаются к медицинским специалистам за помощью, однако, когда речь идет о возникновении стенокардии, не все больные способны адекватно оценивать свое состояние. Для того, чтобы предотвратить переход данного патологического состояния в острую стадию, при ишемической болезни в анамнезе необходимо периодически проводить электрокардиографию.

    Клинические рекомендации при ИБС

    Основа консервативного лечения стабильной ИБС – модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

    Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

    При избыточном весе настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости – коррекции диеты и/или подбор медикаментозного лечения ожирения диетологом.

    Всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

    Основные цели медикаментозного лечения:

    1. Устранение симптомов заболевания.
    2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

    Оптимальная медикаментозная терапия – как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

    Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

    Источник: https://FB.ru/article/401194/ekg-pri-ibs-rasshifrovka-rezultatov-priznaki-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa-na-ekg

    Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

    Ишемия на экг рекомендации

    В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

    Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I – исследования полезны и эффективны; IIА – данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ – данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III – исследование бесполезно.

    Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А – имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С – рекомендации основаны на соглашении экспертов.

    Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

    • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
    • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
    • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

    Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

    При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

    Определения и патофизиология

    Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

    Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

    Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

    • обструкцию эпикардиальных артерий,
    • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
    • микроваскулярную дисфункцию,
    • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

    Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

    Естественное течение и прогноз

    В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

    Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

    Диагноз

    Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

    Симптомы

    При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

    Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

    Неинвазивные методы исследования

    Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

    Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

    Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

    ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

    Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

    • исключения альтернативной причины стенокардии;
    • выявления нарушений локальной сократимости;
    • измерения фракции выброса (ФВ);
    • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

    Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

    Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

    Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

    Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

    Пошаговый подход к диагностике ИБС

    В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

    Шаг 2 – применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

    https://www.youtube.com/watch?v=-Ru4g_VXwko

    Шаг 3 – неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

    Претестовая вероятность ИБС

    Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

    Принципы применения неинвазивных тестов

    Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

    Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов – оценка прогноза (стратификация риска).

    Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

    Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) – показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

    Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

    Стресс ЭКГ

    ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

    Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

    Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

    У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

    В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

    • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
    • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

    Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

    Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

    Показания для стресс-ЭхоКГ:

    • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

      Коронароангиография

      КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

      Микроваскулярная стенокардия

      Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

      • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
      • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
      • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

      Вазоспастическая стенокардия

      Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

      Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

      Енисеева Е.С.

      2013 г.

      Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

      Ишемия на экг рекомендации

      Ишемия на экг рекомендации

      Самое частое показание к проведению электрокардиографии (ЭКГ) – хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Этот метод используют для диагностики ишемических проявлений в миокарде, определения его сократимости, функции клапанов, осложнений, вызванных инфарктом, составления прогноза для пациента.

      ЭКГ – процедура регистрации электрических полей, образованных во время работы сердца. Это наиболее доступное, простое, быстрое и информативное исследование в кардиологии.

      Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде

      Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

      Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

      ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

      У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

      Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более.

      В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

      Рисунок. Причины сужения просвета венечных сосудов.

      Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

      Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

      1. Нарушения энергетического снабжения кардиомиоцитов.
      2. Изменения свойств и структуры клеточных мембран, активности ферментов и электролитного дисбаланса.
      3. Сбои генетической программы клеток миокарда.
      4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
      5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

      Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

      Ишемия не сохраняется длительно. Или адекватный кровоток в органе восстанавливается, или происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвим субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

      Классификация ИБС по МКБ-10:

      1. Стенокардия:
      2. Стабильная.
      3. Нестабильная.
      4. Со спазмом сосудов.
      5. Неуточненная.
      1. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
      2. Трансмуральный.
      3. Субэндокардиальный.
      4. Повторный.
      1. Осложнения ИМ.
      2. Другие формы:
      3. Безболевая ишемия.
      4. Тромбоз венечных сосудов.
      5. Острая ИБС.
      6. Синдром Дресслера.

      Электрокардиографические признаки ИБС

      Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

      Методики для выявления ишемии:

      1. Простая ЭКГ на 12 отведений.
      2. С дополнительными отведениями – для диагностики определенных локализаций ишемии, которые не регистрируются при обычном ЭКГ.
      3. Холтеровский мониторинг (запись кардиограммы на протяжении 24-48 часов).
      4. ЭКГ с физическими нагрузками (стресс-тест) – для определения скрытой патологии.
      5. С лекарственными пробами.

      У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

      • выявление скрытой коронарной недостаточности;
      • регистрация мимолетных нарушений ритма;
      • обозначение порога толерантности к физическим нагрузкам.

      Фото 1. Велоэргометрия.

      Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка).

      У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока.

      В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

      Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

      Тест прекращают, если возникают:

      • на ЭКГ изменения сегмента ST;
      • приступ загрудинных болей;
      • падение артериального давления;
      • повышение АД более 200 мм рт. ст.;
      • достижение пороговой ЧСС для данного возраста;
      • сильная одышка;
      • серьезные нарушения ритма;
      • головокружение, резкая слабость, тошнота;
      • отказ пациента.

      Фото 2. Тредмил-тест.

      Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

      Нагрузочные тесты противопоказаны при:

      • остром коронарном синдроме;
      • нестабильном течении стенокардии;
      • тяжелой недостаточности кровообращения;
      • инсульте;
      • тромбофлебите;
      • гипертоническом кризе;
      • тяжелых аритмиях;
      • декомпенсированных пороках сердца;
      • выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

      Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

      Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

      Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

      Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

      Вид смещенияИнтервал S-TЗубец Т
      ГоризонтальноеПараллельно и ниже изолинииПоложительный (+), отрицательный (-) или двухфазный
      Косое нисходящееПо мере удаления от комплекса ORS увеличивается степень депрессии S-T+/-, сглаженный
      Дугой, округлостью кверхуСтепень смещения разнится на всем протяжении, в форме дугиЛюбого вида
      Косое восходящееНаибольшая депрессия S-T находится сразу за QRSПоложительный, сглаженный
      КорытообразноеФорма дуги с выпуклостью, вершиной внизЛюбой вид
      Подъем сегмента S-T над изолиниейЗакругленный, дугой с вершиной книзуПоложительный, сглаженный

      Источник: https://ekzemat.ru/ishemija-na-jekg-rekomendacii/

      Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг

      Ишемия на экг рекомендации
      Ишемия на экг рекомендации

      Что покажет ЭКГ при ИБС? Это частый вопрос. Разберемся в нем подробнее.

      ЭКГ – одна из самых информативных и доступных методик диагностики сердечных патологий, которая основана на регистрации импульсов, проходящих в сердце, и их графических записях в виде зубцов на бумажную пленку.

      Подробное описание метода диагностики

      На основании таких данных можно делать выводы не только об электрической активности этого органа, но и о структуре сердечной мышцы. Это означает, что при помощи ЭКГ представляется возможным диагностировать различные заболевания сердца.

      Функционирование и сократительная активность сердца возможны благодаря тому, что в нем постоянно возникают спонтанные импульсы. В пределах нормы их источник локализуется в синусовом узле, который расположен рядом с правым предсердием.

      Предназначение таких импульсов – проходить по проводящим нервным волокнам через все отделы сердечной мышцы, вызывая их сокращение. Когда импульс проходит через предсердия, а затем по желудочкам, происходит их поочередное сокращение, которое называется систолой.

      В период, когда импульсы не возникают, сердце начинает расслабляться и возникает диастола.

      На чем основана?

      ЭКГ-диагностика основана на регистрации проведения электрических импульсов, которые возникают в сердце.

      Для этого применяется электрокардиограф, принцип работы которого заключается в регистрации разницы биоэлектрических потенциалов, возникающих в разных отделах органа в момент сокращений и расслабления.

      Подобные процессы записываются на термочувствительную бумагу в форме графика, который состоит из полусферических или остроконечных зубцов и горизонтальных линий в форме промежутков. ЭКГ при ИБС и стенокардии назначается очень часто.

      Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность органа, необходимо зафиксировать электроды электрокардиографа на ногах и руках, а также на переднебоковой поверхности грудины слева. Это позволяет зарегистрировать все направления прохождения электрических импульсов.

      Каждое из отведений говорит о том, что в них регистрируется прохождение импульса через конкретный участок сердца, благодаря чему врачи получают следующую информацию:

      • о расположении сердца в грудной клетке;
      • о структуре, толщине и характере кровообращения предсердий и желудочков;
      • о регулярности импульсов в синусовом узле;
      • о препятствиях на пути импульсов.

      Что такое ишемия миокарда?

      Узнаем, что такое ИБС (МКБ-10 I20- I25), или ишемическая болезнь сердца.

      Сердце является самой мощной мышцей в теле человека. Оно может прокачивать до 7000 литров крови за сутки со скоростью 1,5 км/час, что можно сравнить с работой насоса. Наряду с этим сердце отличается высокой чувствительностью к кислородному голоданию, которое часто приводит к поражениям кардиальной ткани.

      Главным методом в изучении сердечных заболеваний, в том числе и любой формы ИБС, является ЭКГ, которая представляет собой регистрацию электрических импульсов, проведенную во всех отведениях, что помогает обнаружить даже застарелые симптомы ишемии миокарда.

      Пациентам, у которых ранее наблюдалась нехватка кислорода, стоит быть особо внимательными и регулярно проходить медицинское обследование, чтобы предупредить повторное возникновение спазмов коронарных артерий.

      ИБС (МКБ-10 I20- I25) – это состояние, которое возникает вследствие нарушений притока артериальной крови к сердечной мышце на фоне закупорки коронарных сосудов или их спазма, и протекает в хронической или острой форме.

      Когда в сердце не поступает необходимого ему объема кислорода, в просветах мышечных волокон формируются участки соединительной ткани, утратившие способность полноценно функционировать.

      Процесс поражения сердечной мышцы всегда происходит с развитием незначительной ишемии, которая без соответствующей терапии со временем провоцирует возникновение истинного инфаркта.

      Что можно увидеть на ЭКГ при ИБС, интересно многим.

      Патогенез заболевания на ЭКГ

      Патогенез ИБС следующий:

      1. Стабильная стенокардия, которая характеризуется давящей приступообразной болью в загрудинной области, которая возникает под воздействием физических нагрузок и постепенно проходит при устранении стрессовых условий. Чаще всего бывает ИБС с нарушением ритма.
      2. Нестабильная стенокардия, которая является промежуточным периодом между стабильной ишемией сердечной мышцы и развитием всевозможных осложнений. Ее основным клиническим симптомом является боль за грудиной, которая развивается даже в спокойном состоянии и может спровоцировать поражение клеток тканей сердца.
      3. Мелкоочаговый инфаркт миокарда, который является довольно коварным вариантом ИБС и характеризуется отсутствием на ЭКГ патологического зубца Q, а также микроскопическими очагами отмирания тканей. Часто данные нарушения остаются незамеченными, поскольку маскируются под приступ стенокардии в острой форме.
      4. Q-инфаркт миокарда. Самым опасным осложнением ишемии миокарда считается крупноочаговый инфаркт, который отличается трасмуральным поражением сердечной мышцы с элевацией сегмента S-T и формированием дополнительного зубца Q, сохраняющегося даже после абсолютного замещения некротических участков соединительной тканью.

      Вот каким информативным может быть ЭКГ при ИБС.

      Дополнительные обследования

      Поскольку признаки ишемических процессов у некоторых подвидов данного заболевания совпадают, для определения инфаркта установлен ряд дополнительных обследований. К ранним маркерам некроза сердечной мышцы относятся креатинфосфокиназа и миоглобин.

      Для наиболее точной диагностики через 7-9 часов целесообразно исследовать уровень тропонинов, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.

      Элевация сегмента S-T иногда наблюдается не только при развитии инфаркта, она часто встречается при нестабильной стенокардии, вследствие чего необходимо учитывать все визуальные изменения зубцов на электрокардиограмме.

      Проявления ишемии на электрокардиограмме

      Однозначно ответить, как будут выглядеть результаты ЭКГ при ИБС на пленке, достаточно сложно.

      При возникновении гипоксии сердечной мышцы перемещение электрических потенциалов незначительно замедляется, происходит выход из клеток ионов калия, что отрицательно сказывается на потенциалах покоя.

      При этом запускаются компенсаторные процессы, сердце начинает перенапрягаться, развивается давящая боль за грудиной, пациента тревожит неприятное ощущение недостатка воздуха.

      Характерными признаками ЭКГ при хронической ИБС и кислородном голодании сердечных тканей являются:

      • Косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента S-T.
      • Уменьшение зубца T, либо его перемещение ниже горизонтальной линии.
      • Расширение зубца T вследствие замедления реполяризации желудочков.
      • Возникновение патологического зубца Q при развитии крупноочагового некроза.
      • Динамика изменений на электрокардиограмме, что является признаком «свежести» патологического процесса.

      ЭКГ признаки ИБС не должны остаться без внимания. Дополнительно на снимке могут появляться признаки аритмий и блокад, которые возникают в качестве осложнения ишемических процессов.

      В большинстве случаев при развитии ишемии сердечной мышцы на ЭКГ комплекс QRS свою нормальную форму сохраняет, поскольку кислородная недостаточность преимущественно сказывается на восстановлении (реполяризации) желудочков, которой в пределах нормы завершается сердечный цикл.

      Клинические рекомендации при ИБС будут приведены ниже.

      Локализация участка ишемии на ЭКГ

      Недостатку кислорода наиболее подвержен эндокард (внутренний слой), поскольку в него кровь поступает гораздо хуже, чем в эпикард, вследствие его получает значительно большее давление крови, которой наполнены желудочки.

      Результаты ЭКГ могут существенно отличаться в зависимости от объема и расположения поврежденных кардиомиоцитов. На кислородное голодание миокарда зачастую указывают изменения сегмента S-T, например, это может заключаться в депрессии глубиной более 0,5 мм в двух или трех соседних отведениях. Такая депрессия бываетгоризонтальной и косонисходящей.

      Изменения ЭКГ при ИБС могут быть напрямую связаны с участком ишемии. При этом наблюдается:

      • повреждение передней стенки левого желудочка в области эндокарда, что характеризуется высоким зубцом T и его острым концом, который отличается видимой симметричностью;
      • гипоксия передней части левого желудочка с поражением трансмуральной формы миокардиальной ткани, что представляет собой один из наиболее опасных вариантов кислородного голодания, при котором наблюдается сглаженный опущенный зубец T;
      • субэндокардиальная ишемия, которая локализуется рядом с эндокардом задней части левого желудочка, на этом варианте ЭКГ зубец T будет практически ровным и сниженным;
      • на субэпикардиальные ишемические нарушения на ЭКГ у передней стенки левого желудочка указывает отрицательный зубец T, имеющий острую верхушку;
      • поражение задней части левого желудочка трансмурального типа характеризуется высоким положительным зубцом T с острой верхушкой, размещенной симметрически.

      Когда на снимке наблюдается косовосходящий сегмент S-T, это можно характеризовать наличием у пациента выраженной тахикардии. В подобном случае после устранения стрессового фактора и тахикардии результаты электрокардиограммы, как правило, показывают норму.

      Если пациента удалось подвергнуть электрокардиографическому обследованию во время инфаркта в острой стадии, то на снимке можно визуализировать депрессию сегмента S-T косовосходящего типа, переходящую в «коронарные зубцы» T, которые характеризуются значительной амплитудой.

      Расшифровку ЭКГ при ИБС долже осуществлять квалифицированный специалист.

      Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни

      Выраженность кислородного голодания миокарда на ЭКГ зависит во многом от тяжести и типа ишемического заболевания сердца. В случаях легкой гипоксии сердечной мышцы это явление можно обнаружить исключительно в процессе физической нагрузки, когда клиническая симптоматика выражена несущественно.

      Примеры ЭКГ в зависимости от сложности патологического процесса:

      1. Если у пациента присутствует легкая ишемия, которая проявляется только при физической нагрузке, в состоянии покоя результат исследования будет нормальным. С наступлением приступа в период тренировки в отведении D будет наблюдаться депрессия сегмента S-T, что указывает на истинную ишемию. При этом в отведениях A и I может увеличиваться амплитуда зубца T, что указывает на нормальное протекание процесса реполяризации. Примерно на 10 минуте покоя в отведении D депрессия S-T сохраняется и отмечается углубление зубца T, что является прямым признаком гипоксии миокарда.
      2. При стабильной стенокардии приступы боли могут отмечаться уже после 15-минутной ходьбы. В состоянии покоя ЭКГ таких пациентов в большинстве ситуаций соответствует норме. После легкой физической нагрузки в определенных грудных отведениях (V4-V6) замечается косонисходящая депрессия S-T, а зубец T в трех стандартных отведениях будет отрицательным. Сердце такого больного быстро реагирует на нагрузку, и нарушения становятся заметными практически сразу. Какие еще формы ИБС бывают?
      3. Нестабильная стенокардия провоцирует высокую угрозу наступления инфаркта и, как правило, хорошо видна на кардиограмме. На наличие гипоксических нарушений при ишемии в передне-боковой части левого желудочка развиваются следующие изменения: косонисходящая депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец T в aVL, I, V2-V6. Часто на ЭКГ отмечаются одиночные экстрасистолы.
      4. Мелкоочаговый инфаркт напоминает стенокардию и зачастую остается незамеченным, причем диагностировать не-Q инфаркт помогает специфический тропониновый тест и внимательное изучение результатов ЭКГ. На некротические поражения сердечной мышцы при этом указывает депрессия S-T в отведениях V4-V5 и в V2-V6 – отрицательный зубец T с амплитудой в четвертом отведении.

      Понятно, что результаты ЭКГ при ИБС разнятся в зависимости от вида патологии.

      Выводы

      В случае развития инфаркта сердечной мышцы, пациенты часто обращаются к медицинским специалистам за помощью, однако, когда речь идет о возникновении стенокардии, не все больные способны адекватно оценивать свое состояние. Для того, чтобы предотвратить переход данного патологического состояния в острую стадию, при ишемической болезни в анамнезе необходимо периодически проводить электрокардиографию.

      Клинические рекомендации при ИБС

      Основа консервативного лечения стабильной ИБС – модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

      Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

      При избыточном весе настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости – коррекции диеты и/или подбор медикаментозного лечения ожирения диетологом.

      Всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

      Основные цели медикаментозного лечения:

      1. Устранение симптомов заболевания.
      2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

      Оптимальная медикаментозная терапия – как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

      Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

      Источник: https://FB.ru/article/401194/ekg-pri-ibs-rasshifrovka-rezultatov-priznaki-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa-na-ekg

      Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

      Ишемия на экг рекомендации

      В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

      Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I – исследования полезны и эффективны; IIА – данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ – данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III – исследование бесполезно.

      Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А – имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С – рекомендации основаны на соглашении экспертов.

      Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

      • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
      • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
      • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

      Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

      При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

      Определения и патофизиология

      Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

      Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

      Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

      • обструкцию эпикардиальных артерий,
      • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
      • микроваскулярную дисфункцию,
      • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

      Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

      Естественное течение и прогноз

      В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

      Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

      Диагноз

      Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

      Симптомы

      При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

      Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

      Неинвазивные методы исследования

      Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

      Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

      Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

      ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

      Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

      • исключения альтернативной причины стенокардии;
      • выявления нарушений локальной сократимости;
      • измерения фракции выброса (ФВ);
      • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

      Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

      Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

      Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

      Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

      Пошаговый подход к диагностике ИБС

      В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

      Шаг 2 – применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

      https://www.youtube.com/watch?v=-Ru4g_VXwko

      Шаг 3 – неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

      Претестовая вероятность ИБС

      Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

      Принципы применения неинвазивных тестов

      Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

      Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов – оценка прогноза (стратификация риска).

      Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

      Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) – показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

      Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

      Стресс ЭКГ

      ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

      Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

      Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

      У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

      В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

      • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
      • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

      Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

      Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

      Показания для стресс-ЭхоКГ:

      • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

        Коронароангиография

        КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

        Микроваскулярная стенокардия

        Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

        • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
        • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
        • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

        Вазоспастическая стенокардия

        Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

        Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

        Енисеева Е.С.

        2013 г.

        Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

        Ишемия на экг рекомендации

        Ишемия на экг рекомендации

        Самое частое показание к проведению электрокардиографии (ЭКГ) – хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Этот метод используют для диагностики ишемических проявлений в миокарде, определения его сократимости, функции клапанов, осложнений, вызванных инфарктом, составления прогноза для пациента.

        ЭКГ – процедура регистрации электрических полей, образованных во время работы сердца. Это наиболее доступное, простое, быстрое и информативное исследование в кардиологии.

        Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде

        Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

        Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

        ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

        У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

        Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более.

        В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

        Рисунок. Причины сужения просвета венечных сосудов.

        Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

        Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

        1. Нарушения энергетического снабжения кардиомиоцитов.
        2. Изменения свойств и структуры клеточных мембран, активности ферментов и электролитного дисбаланса.
        3. Сбои генетической программы клеток миокарда.
        4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
        5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

        Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

        Ишемия не сохраняется длительно. Или адекватный кровоток в органе восстанавливается, или происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвим субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

        Классификация ИБС по МКБ-10:

        1. Стенокардия:
        2. Стабильная.
        3. Нестабильная.
        4. Со спазмом сосудов.
        5. Неуточненная.
        1. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
        2. Трансмуральный.
        3. Субэндокардиальный.
        4. Повторный.
        1. Осложнения ИМ.
        2. Другие формы:
        3. Безболевая ишемия.
        4. Тромбоз венечных сосудов.
        5. Острая ИБС.
        6. Синдром Дресслера.

        Электрокардиографические признаки ИБС

        Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

        Методики для выявления ишемии:

        1. Простая ЭКГ на 12 отведений.
        2. С дополнительными отведениями – для диагностики определенных локализаций ишемии, которые не регистрируются при обычном ЭКГ.
        3. Холтеровский мониторинг (запись кардиограммы на протяжении 24-48 часов).
        4. ЭКГ с физическими нагрузками (стресс-тест) – для определения скрытой патологии.
        5. С лекарственными пробами.

        У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

        • выявление скрытой коронарной недостаточности;
        • регистрация мимолетных нарушений ритма;
        • обозначение порога толерантности к физическим нагрузкам.

        Фото 1. Велоэргометрия.

        Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка).

        У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока.

        В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

        Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

        Тест прекращают, если возникают:

        • на ЭКГ изменения сегмента ST;
        • приступ загрудинных болей;
        • падение артериального давления;
        • повышение АД более 200 мм рт. ст.;
        • достижение пороговой ЧСС для данного возраста;
        • сильная одышка;
        • серьезные нарушения ритма;
        • головокружение, резкая слабость, тошнота;
        • отказ пациента.

        Фото 2. Тредмил-тест.

        Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

        Нагрузочные тесты противопоказаны при:

        • остром коронарном синдроме;
        • нестабильном течении стенокардии;
        • тяжелой недостаточности кровообращения;
        • инсульте;
        • тромбофлебите;
        • гипертоническом кризе;
        • тяжелых аритмиях;
        • декомпенсированных пороках сердца;
        • выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

        Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

        Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

        Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

        Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

        Вид смещенияИнтервал S-TЗубец Т
        ГоризонтальноеПараллельно и ниже изолинииПоложительный (+), отрицательный (-) или двухфазный
        Косое нисходящееПо мере удаления от комплекса ORS увеличивается степень депрессии S-T+/-, сглаженный
        Дугой, округлостью кверхуСтепень смещения разнится на всем протяжении, в форме дугиЛюбого вида
        Косое восходящееНаибольшая депрессия S-T находится сразу за QRSПоложительный, сглаженный
        КорытообразноеФорма дуги с выпуклостью, вершиной внизЛюбой вид
        Подъем сегмента S-T над изолиниейЗакругленный, дугой с вершиной книзуПоложительный, сглаженный

        Источник: https://ekzemat.ru/ishemija-na-jekg-rekomendacii/

        Экг при ибс: расшифровка результатов. признаки ишемической болезни сердца на экг

        Ишемия на экг рекомендации
        Ишемия на экг рекомендации

        Что покажет ЭКГ при ИБС? Это частый вопрос. Разберемся в нем подробнее.

        ЭКГ – одна из самых информативных и доступных методик диагностики сердечных патологий, которая основана на регистрации импульсов, проходящих в сердце, и их графических записях в виде зубцов на бумажную пленку.

        Подробное описание метода диагностики

        На основании таких данных можно делать выводы не только об электрической активности этого органа, но и о структуре сердечной мышцы. Это означает, что при помощи ЭКГ представляется возможным диагностировать различные заболевания сердца.

        Функционирование и сократительная активность сердца возможны благодаря тому, что в нем постоянно возникают спонтанные импульсы. В пределах нормы их источник локализуется в синусовом узле, который расположен рядом с правым предсердием.

        Предназначение таких импульсов – проходить по проводящим нервным волокнам через все отделы сердечной мышцы, вызывая их сокращение. Когда импульс проходит через предсердия, а затем по желудочкам, происходит их поочередное сокращение, которое называется систолой.

        В период, когда импульсы не возникают, сердце начинает расслабляться и возникает диастола.

        На чем основана?

        ЭКГ-диагностика основана на регистрации проведения электрических импульсов, которые возникают в сердце.

        Для этого применяется электрокардиограф, принцип работы которого заключается в регистрации разницы биоэлектрических потенциалов, возникающих в разных отделах органа в момент сокращений и расслабления.

        Подобные процессы записываются на термочувствительную бумагу в форме графика, который состоит из полусферических или остроконечных зубцов и горизонтальных линий в форме промежутков. ЭКГ при ИБС и стенокардии назначается очень часто.

        Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность органа, необходимо зафиксировать электроды электрокардиографа на ногах и руках, а также на переднебоковой поверхности грудины слева. Это позволяет зарегистрировать все направления прохождения электрических импульсов.

        Каждое из отведений говорит о том, что в них регистрируется прохождение импульса через конкретный участок сердца, благодаря чему врачи получают следующую информацию:

        • о расположении сердца в грудной клетке;
        • о структуре, толщине и характере кровообращения предсердий и желудочков;
        • о регулярности импульсов в синусовом узле;
        • о препятствиях на пути импульсов.

        Что такое ишемия миокарда?

        Узнаем, что такое ИБС (МКБ-10 I20- I25), или ишемическая болезнь сердца.

        Сердце является самой мощной мышцей в теле человека. Оно может прокачивать до 7000 литров крови за сутки со скоростью 1,5 км/час, что можно сравнить с работой насоса. Наряду с этим сердце отличается высокой чувствительностью к кислородному голоданию, которое часто приводит к поражениям кардиальной ткани.

        Главным методом в изучении сердечных заболеваний, в том числе и любой формы ИБС, является ЭКГ, которая представляет собой регистрацию электрических импульсов, проведенную во всех отведениях, что помогает обнаружить даже застарелые симптомы ишемии миокарда.

        Пациентам, у которых ранее наблюдалась нехватка кислорода, стоит быть особо внимательными и регулярно проходить медицинское обследование, чтобы предупредить повторное возникновение спазмов коронарных артерий.

        ИБС (МКБ-10 I20- I25) – это состояние, которое возникает вследствие нарушений притока артериальной крови к сердечной мышце на фоне закупорки коронарных сосудов или их спазма, и протекает в хронической или острой форме.

        Когда в сердце не поступает необходимого ему объема кислорода, в просветах мышечных волокон формируются участки соединительной ткани, утратившие способность полноценно функционировать.

        Процесс поражения сердечной мышцы всегда происходит с развитием незначительной ишемии, которая без соответствующей терапии со временем провоцирует возникновение истинного инфаркта.

        Что можно увидеть на ЭКГ при ИБС, интересно многим.

        Патогенез заболевания на ЭКГ

        Патогенез ИБС следующий:

        1. Стабильная стенокардия, которая характеризуется давящей приступообразной болью в загрудинной области, которая возникает под воздействием физических нагрузок и постепенно проходит при устранении стрессовых условий. Чаще всего бывает ИБС с нарушением ритма.
        2. Нестабильная стенокардия, которая является промежуточным периодом между стабильной ишемией сердечной мышцы и развитием всевозможных осложнений. Ее основным клиническим симптомом является боль за грудиной, которая развивается даже в спокойном состоянии и может спровоцировать поражение клеток тканей сердца.
        3. Мелкоочаговый инфаркт миокарда, который является довольно коварным вариантом ИБС и характеризуется отсутствием на ЭКГ патологического зубца Q, а также микроскопическими очагами отмирания тканей. Часто данные нарушения остаются незамеченными, поскольку маскируются под приступ стенокардии в острой форме.
        4. Q-инфаркт миокарда. Самым опасным осложнением ишемии миокарда считается крупноочаговый инфаркт, который отличается трасмуральным поражением сердечной мышцы с элевацией сегмента S-T и формированием дополнительного зубца Q, сохраняющегося даже после абсолютного замещения некротических участков соединительной тканью.

        Вот каким информативным может быть ЭКГ при ИБС.

        Дополнительные обследования

        Поскольку признаки ишемических процессов у некоторых подвидов данного заболевания совпадают, для определения инфаркта установлен ряд дополнительных обследований. К ранним маркерам некроза сердечной мышцы относятся креатинфосфокиназа и миоглобин.

        Для наиболее точной диагностики через 7-9 часов целесообразно исследовать уровень тропонинов, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.

        Элевация сегмента S-T иногда наблюдается не только при развитии инфаркта, она часто встречается при нестабильной стенокардии, вследствие чего необходимо учитывать все визуальные изменения зубцов на электрокардиограмме.

        Проявления ишемии на электрокардиограмме

        Однозначно ответить, как будут выглядеть результаты ЭКГ при ИБС на пленке, достаточно сложно.

        При возникновении гипоксии сердечной мышцы перемещение электрических потенциалов незначительно замедляется, происходит выход из клеток ионов калия, что отрицательно сказывается на потенциалах покоя.

        При этом запускаются компенсаторные процессы, сердце начинает перенапрягаться, развивается давящая боль за грудиной, пациента тревожит неприятное ощущение недостатка воздуха.

        Характерными признаками ЭКГ при хронической ИБС и кислородном голодании сердечных тканей являются:

        • Косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента S-T.
        • Уменьшение зубца T, либо его перемещение ниже горизонтальной линии.
        • Расширение зубца T вследствие замедления реполяризации желудочков.
        • Возникновение патологического зубца Q при развитии крупноочагового некроза.
        • Динамика изменений на электрокардиограмме, что является признаком «свежести» патологического процесса.

        ЭКГ признаки ИБС не должны остаться без внимания. Дополнительно на снимке могут появляться признаки аритмий и блокад, которые возникают в качестве осложнения ишемических процессов.

        В большинстве случаев при развитии ишемии сердечной мышцы на ЭКГ комплекс QRS свою нормальную форму сохраняет, поскольку кислородная недостаточность преимущественно сказывается на восстановлении (реполяризации) желудочков, которой в пределах нормы завершается сердечный цикл.

        Клинические рекомендации при ИБС будут приведены ниже.

        Локализация участка ишемии на ЭКГ

        Недостатку кислорода наиболее подвержен эндокард (внутренний слой), поскольку в него кровь поступает гораздо хуже, чем в эпикард, вследствие его получает значительно большее давление крови, которой наполнены желудочки.

        Результаты ЭКГ могут существенно отличаться в зависимости от объема и расположения поврежденных кардиомиоцитов. На кислородное голодание миокарда зачастую указывают изменения сегмента S-T, например, это может заключаться в депрессии глубиной более 0,5 мм в двух или трех соседних отведениях. Такая депрессия бываетгоризонтальной и косонисходящей.

        Изменения ЭКГ при ИБС могут быть напрямую связаны с участком ишемии. При этом наблюдается:

        • повреждение передней стенки левого желудочка в области эндокарда, что характеризуется высоким зубцом T и его острым концом, который отличается видимой симметричностью;
        • гипоксия передней части левого желудочка с поражением трансмуральной формы миокардиальной ткани, что представляет собой один из наиболее опасных вариантов кислородного голодания, при котором наблюдается сглаженный опущенный зубец T;
        • субэндокардиальная ишемия, которая локализуется рядом с эндокардом задней части левого желудочка, на этом варианте ЭКГ зубец T будет практически ровным и сниженным;
        • на субэпикардиальные ишемические нарушения на ЭКГ у передней стенки левого желудочка указывает отрицательный зубец T, имеющий острую верхушку;
        • поражение задней части левого желудочка трансмурального типа характеризуется высоким положительным зубцом T с острой верхушкой, размещенной симметрически.

        Когда на снимке наблюдается косовосходящий сегмент S-T, это можно характеризовать наличием у пациента выраженной тахикардии. В подобном случае после устранения стрессового фактора и тахикардии результаты электрокардиограммы, как правило, показывают норму.

        Если пациента удалось подвергнуть электрокардиографическому обследованию во время инфаркта в острой стадии, то на снимке можно визуализировать депрессию сегмента S-T косовосходящего типа, переходящую в «коронарные зубцы» T, которые характеризуются значительной амплитудой.

        Расшифровку ЭКГ при ИБС долже осуществлять квалифицированный специалист.

        Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни

        Выраженность кислородного голодания миокарда на ЭКГ зависит во многом от тяжести и типа ишемического заболевания сердца. В случаях легкой гипоксии сердечной мышцы это явление можно обнаружить исключительно в процессе физической нагрузки, когда клиническая симптоматика выражена несущественно.

        Примеры ЭКГ в зависимости от сложности патологического процесса:

        1. Если у пациента присутствует легкая ишемия, которая проявляется только при физической нагрузке, в состоянии покоя результат исследования будет нормальным. С наступлением приступа в период тренировки в отведении D будет наблюдаться депрессия сегмента S-T, что указывает на истинную ишемию. При этом в отведениях A и I может увеличиваться амплитуда зубца T, что указывает на нормальное протекание процесса реполяризации. Примерно на 10 минуте покоя в отведении D депрессия S-T сохраняется и отмечается углубление зубца T, что является прямым признаком гипоксии миокарда.
        2. При стабильной стенокардии приступы боли могут отмечаться уже после 15-минутной ходьбы. В состоянии покоя ЭКГ таких пациентов в большинстве ситуаций соответствует норме. После легкой физической нагрузки в определенных грудных отведениях (V4-V6) замечается косонисходящая депрессия S-T, а зубец T в трех стандартных отведениях будет отрицательным. Сердце такого больного быстро реагирует на нагрузку, и нарушения становятся заметными практически сразу. Какие еще формы ИБС бывают?
        3. Нестабильная стенокардия провоцирует высокую угрозу наступления инфаркта и, как правило, хорошо видна на кардиограмме. На наличие гипоксических нарушений при ишемии в передне-боковой части левого желудочка развиваются следующие изменения: косонисходящая депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец T в aVL, I, V2-V6. Часто на ЭКГ отмечаются одиночные экстрасистолы.
        4. Мелкоочаговый инфаркт напоминает стенокардию и зачастую остается незамеченным, причем диагностировать не-Q инфаркт помогает специфический тропониновый тест и внимательное изучение результатов ЭКГ. На некротические поражения сердечной мышцы при этом указывает депрессия S-T в отведениях V4-V5 и в V2-V6 – отрицательный зубец T с амплитудой в четвертом отведении.

        Понятно, что результаты ЭКГ при ИБС разнятся в зависимости от вида патологии.

        Выводы

        В случае развития инфаркта сердечной мышцы, пациенты часто обращаются к медицинским специалистам за помощью, однако, когда речь идет о возникновении стенокардии, не все больные способны адекватно оценивать свое состояние. Для того, чтобы предотвратить переход данного патологического состояния в острую стадию, при ишемической болезни в анамнезе необходимо периодически проводить электрокардиографию.

        Клинические рекомендации при ИБС

        Основа консервативного лечения стабильной ИБС – модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

        Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

        При избыточном весе настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости – коррекции диеты и/или подбор медикаментозного лечения ожирения диетологом.

        Всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

        Основные цели медикаментозного лечения:

        1. Устранение симптомов заболевания.
        2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

        Оптимальная медикаментозная терапия – как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

        Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

        Источник: https://FB.ru/article/401194/ekg-pri-ibs-rasshifrovka-rezultatov-priznaki-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa-na-ekg

        Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

        Ишемия на экг рекомендации

        В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

        Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I – исследования полезны и эффективны; IIА – данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ – данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III – исследование бесполезно.

        Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А – имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С – рекомендации основаны на соглашении экспертов.

        Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

        • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
        • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
        • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

        Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

        При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

        Определения и патофизиология

        Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

        Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

        Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

        • обструкцию эпикардиальных артерий,
        • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
        • микроваскулярную дисфункцию,
        • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

        Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

        Естественное течение и прогноз

        В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

        Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

        Диагноз

        Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

        Симптомы

        При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

        Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

        Неинвазивные методы исследования

        Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

        Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

        Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

        ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

        Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

        • исключения альтернативной причины стенокардии;
        • выявления нарушений локальной сократимости;
        • измерения фракции выброса (ФВ);
        • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

        Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

        Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

        Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

        Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

        Пошаговый подход к диагностике ИБС

        В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

        Шаг 2 – применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

        https://www.youtube.com/watch?v=-Ru4g_VXwko

        Шаг 3 – неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

        Претестовая вероятность ИБС

        Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

        Принципы применения неинвазивных тестов

        Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

        Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов – оценка прогноза (стратификация риска).

        Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

        Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) – показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

        Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

        Стресс ЭКГ

        ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

        Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

        Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

        У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

        В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

        • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
        • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

        Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

        Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

        Показания для стресс-ЭхоКГ:

        • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

          Коронароангиография

          КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

          Микроваскулярная стенокардия

          Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

          • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
          • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
          • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

          Вазоспастическая стенокардия

          Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

          Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

          Енисеева Е.С.

          2013 г.

          Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

          Ишемия на экг рекомендации

          Ишемия на экг рекомендации

          Самое частое показание к проведению электрокардиографии (ЭКГ) – хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Этот метод используют для диагностики ишемических проявлений в миокарде, определения его сократимости, функции клапанов, осложнений, вызванных инфарктом, составления прогноза для пациента.

          ЭКГ – процедура регистрации электрических полей, образованных во время работы сердца. Это наиболее доступное, простое, быстрое и информативное исследование в кардиологии.

          Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде

          Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

          Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

          ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

          У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

          Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более.

          В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

          Рисунок. Причины сужения просвета венечных сосудов.

          Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

          Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

          1. Нарушения энергетического снабжения кардиомиоцитов.
          2. Изменения свойств и структуры клеточных мембран, активности ферментов и электролитного дисбаланса.
          3. Сбои генетической программы клеток миокарда.
          4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
          5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

          Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

          Ишемия не сохраняется длительно. Или адекватный кровоток в органе восстанавливается, или происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвим субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

          Классификация ИБС по МКБ-10:

          1. Стенокардия:
          2. Стабильная.
          3. Нестабильная.
          4. Со спазмом сосудов.
          5. Неуточненная.
          1. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
          2. Трансмуральный.
          3. Субэндокардиальный.
          4. Повторный.
          1. Осложнения ИМ.
          2. Другие формы:
          3. Безболевая ишемия.
          4. Тромбоз венечных сосудов.
          5. Острая ИБС.
          6. Синдром Дресслера.

          Электрокардиографические признаки ИБС

          Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

          Методики для выявления ишемии:

          1. Простая ЭКГ на 12 отведений.
          2. С дополнительными отведениями – для диагностики определенных локализаций ишемии, которые не регистрируются при обычном ЭКГ.
          3. Холтеровский мониторинг (запись кардиограммы на протяжении 24-48 часов).
          4. ЭКГ с физическими нагрузками (стресс-тест) – для определения скрытой патологии.
          5. С лекарственными пробами.

          У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

          • выявление скрытой коронарной недостаточности;
          • регистрация мимолетных нарушений ритма;
          • обозначение порога толерантности к физическим нагрузкам.

          Фото 1. Велоэргометрия.

          Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка).

          У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока.

          В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

          Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

          Тест прекращают, если возникают:

          • на ЭКГ изменения сегмента ST;
          • приступ загрудинных болей;
          • падение артериального давления;
          • повышение АД более 200 мм рт. ст.;
          • достижение пороговой ЧСС для данного возраста;
          • сильная одышка;
          • серьезные нарушения ритма;
          • головокружение, резкая слабость, тошнота;
          • отказ пациента.

          Фото 2. Тредмил-тест.

          Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

          Нагрузочные тесты противопоказаны при:

          • остром коронарном синдроме;
          • нестабильном течении стенокардии;
          • тяжелой недостаточности кровообращения;
          • инсульте;
          • тромбофлебите;
          • гипертоническом кризе;
          • тяжелых аритмиях;
          • декомпенсированных пороках сердца;
          • выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

          Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

          Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

          Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

          Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

          Вид смещенияИнтервал S-TЗубец Т
          ГоризонтальноеПараллельно и ниже изолинииПоложительный (+), отрицательный (-) или двухфазный
          Косое нисходящееПо мере удаления от комплекса ORS увеличивается степень депрессии S-T+/-, сглаженный
          Дугой, округлостью кверхуСтепень смещения разнится на всем протяжении, в форме дугиЛюбого вида
          Косое восходящееНаибольшая депрессия S-T находится сразу за QRSПоложительный, сглаженный
          КорытообразноеФорма дуги с выпуклостью, вершиной внизЛюбой вид
          Подъем сегмента S-T над изолиниейЗакругленный, дугой с вершиной книзуПоложительный, сглаженный

          Источник: https://ekzemat.ru/ishemija-na-jekg-rekomendacii/

          Источник: https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_ibs

Крепкое здоровье
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: